منبع:وبلاگ جامع علوم آزمایشگاهی | lab-sciences.blogfa.com

معرفی هموگلوبین: 
گویچه‌های قرمز خون حاوی مولکول پیچیده‌ای به نام هموگلوبین می‌باشد که هموگلوبین از یک قسمت پروتئینی به نام گلوبین و یک رنگدانه آهن‌دار به نام هِم تشکیل شده است. گلوبین مرکب از ۴ زنجیره پلی پپتیدی است که به هر زنجیره یک پورفیرین آهن‌دار(هِم) متصل شده است.
 بر اساس نوع زنجیره‌های پلی پپتیدی سه نوع هموگلوبین (Hb) در انسان قابل تشخیص می‌باشد که شامل:
۱- HbA12  که ۲% هموگلوبین افراد بالغ را تشکیل می‌دهد و گلوبین آن مرکب از دو زنجیره آلفا و دو زنجیره دلتا می‌باشد.
۲- HbF   که حدود ۱% هموگلوبین بالغین را تشکیل می‌دهد و در ساختمان گلوبین آن دو زنجیره آلفا و دو زنجیره گاما شرکت دارند، است HbF. در دوره جنین ، هموگلوبین غالب می‌باشد و پس از تولد بوسیله HbA1 جایگزین می‌گردد. 
یکی از راههای تخمین میزان گویچه‌های قرمز خون ، اندازه گیری مقدار هموگلوبین با استفاده از دستگاه اسپکترو فتومتر می‌باشد. در این روش که مقدار هموگلوبین برحسب گرم در دسی لیتر بیان می‌گردد. در مردان ۱۸ - ۱۴ گرم بر دسی لیتر و در زنان ۱۶ - ۱۲ گرم بر دسی لیتر می‌باشد.
نقش مولکول هموگلوبین :
 هموگلوبین به علت داشتن آهن که در حالت احیا شده می‌باشد، می‌تواند با اکسیژن و دی‌اکسید کربن ترکیب شده و به ترتیب اکسی هموگلوبین (oxyhemoglobin) و کربو آمینو هموگلوبین (carbaminohemoglobin) تشکیل دهد. با توجه به بالابودن فشار اکسیژن در ریه‌ها ، اکسی هموگلوبین در ریه‌ها تشکیل شده و پس از رسیدن به بافتها ، اکسیژن جدا شده و دی‌اکسید کربن  به  CO2 آن متصل می‌گردد. به این ترتیب امکان حمل اکسیژن از ریه‌ها به بافتها و دی‌اکسیدکربن از بافتها به ریه‌ها امکان‌پذیر می‌گردد. از طرف دیگر سطح بسیار زیاد گویچه‌های قرمز نسبت به حجم آنها (به علت داشتن شکل مقعرالطرفین) سبب تسریع و تسهیل اشباع هموگلوبین با اکسیژن در ریه‌ها می‌شود. علاوه بر انتقال اکسیژن توسط هموگلوبین ، این مولکول عمل دیگری نیز انجام می‌دهد و آن عبارت از تثبیت فشار اکسیژن در بافتها است.
تشکیل مولکول هموگلوبین :
سنتز مولکول هموگلوبین در گلبولهای قرمز اولیه شروع می‌شود و تا زمانی که گلبول قرمز ، مغز استخوان را ترک می‌کند و وارد خون می‌شود، برای حدود یک روز به تشکیل مقادیر ناچیزی هموگلوبین ادامه می‌دهند. هر مولکول هم پس از تشکیل شدن با یک زنجیره پلی پپتیدی بسیار دراز موسوم به گلوبین که در ریبوزومها ساخته می‌شود، ترکیب شده و یکی از اجزا هموگلوبین موسوم به یک زنجیره هموگلوبین را تشکیل می‌دهد.
هر یک از این زنجیره‌ها دارای وزن مولکولی ۱۶۰۰۰ بوده و چهار عدد از آنها به نوبه خود بطور سست به یکدیگر متصل شده و مولکول کامل را می‌سازند. چون هر زنجیره یک گروه هم دارد، چهار اتم آهن در هر مولکول هموگلوبین وجود دارد که هر یک از آنها می‌تواند یک مولکول اکسیژن را حمل کند. هموگلوبین دارای وزن مولکولی ۶۴۴۵۸ دالتون است.
کم خونی داسی شکل :
ناهنجاریهای زنجیره‌های هموگلوبین می‌تواند مشخصات فیزیکی مولکول هموگلوبین را تغییر دهد. به عنوان نمونه ، در آنمی داسی شکل ، اسید آمینه والین ، جایگزین اسید گلوتامیک در یک نقطه در هر یک از دو زنجیره بتا می‌شود. هنگامی که این نوع هموگلوبین در معرض فشار اکسیژن پایین قرار می‌گیرد، بلورهای درازی در داخل گویچه‌های سرخ تشکیل می‌دهد که گاهی 15 میکرومتر طول دارند. این بلورها عبور گویچه‌های سرخ از مویرگهای کوچک را تقریبا غیر ممکن می‌سازند و انتهای تیز و سرنیزه‌ای به احتمال زیاد غشاهای گویچه‌ای را پاره کرده و به این ترتیب منجر به آنمی داسی شکل می‌شوند.
تخریب هموگلوبین :
عمر گویچه‌های قرمز خون حدود ۱۲۰ روز می‌باشد و پس از پایان این مدت بوسیله ماکروفاژها در طحال ، کبد و مغز استخوان فاگوسیته می‌شوند. پس از فاگوسیته شدن گویچه قرمز ، بخش پروتئینی هموگلوبین به اسیدهای آمینه تجزیه می‌شود و آهن آزاد شده به پروتئینها متصل شده و به صورت هموسیدرین یا فریتین در داخل آنها ذخیره می‌شود و در مواقع لازم پس از حمل به مغز استخوان ، برای سنتز هموگلوبین جدید مورد استفاده قرار می‌گیرد. پورفیرین به بیلی‌روبین تبدیل و پس از حمل به کبد به صورت محلول در آمده و همراه صفرا دفع می‌گردد.
تحت شرایط ویژه‌اینظیر قرار گیری در محلولهای هیپوتونیک و یا تحت تاثیر موادی مانند سم مار ، هموگلوبین از درون گویچه‌های قرمز خارج می‌گردد که این حالت را همولیز (hemolysis) می‌نامند. هموگلوبین ، پس از همولیز ، سرنوشتی مانند هموگلوبین گویچه‌های قرمز فاگوسیته شده پیدا می‌کند. به همین دلیل ، درصورتی که همولیز به حدی باشد که کبد قادر به دفع همه بیلی‌روبین تشکیل شده نباشد، یرقان پدید می‌آید که با توجه به علت پیدایش آن ، یرقان همولیتیک نامیده می‌شود.
اندازه گیری هموگلوبین به روش دستی:
وسایل مورد نیار :  
۱- دستگاه فتومتر
۲- پیپت مخصوص هموگلوبین که با آن بتوان مقدار دقیق 20 میکرولیتر خون بر داشت
۳- یک عدد لوله مکنده
 ۴-  محلول دارابکین (DROBKINS)  که به صورت  کیت آماده در بازارموجود است
تذکر بسیار مهم :
محلول دارابکین فوق العاده سمی است . از تماس آن با پوست دست  جدا خودداری گردد.در صورت تماس محل باید با آب فراوان شسته شود. لذا درهنگام  کار با محلول دارابکین باید از  پی پتور مخصوص بدون دخالت دهان استفاده شود.
محلول دارابکین باید شفاف به رنگ زرد کم رنگ باشد . نگه داری محلول در پیپتور شیشه ای به رنگ تیره انجام می شود با این شرایط محلول برای مدت چند ماه در حرارت آزمایشگاه قابل استفاده است. 
روش کار:
کار با نمونه گیری از نوک انگشت آغاز شد. ابتدا نوک انگشت را توسط پنبه آغشته به الکل ضد عفونی میکنیم . بعد توسط یک ضربه لا نست نوک انگشت را سوراخ کرده, خون جریان پیدا میکندو ۲۰ میکرو لیتر خون به وسیله پیپت مخصوص به لوله آزمایش حاوی cc ۵ محلول دارابکین اضافه می کنیم. اسم این لوله را لوله تست نهادیم . سپس سر لوله را توسط پارافیل می بندیم و محلول را همگن می کنیم ده دقیقه زمان میدهیم تا واکنش صورت گرفته و  رنگ قهوه ای شفاف ظاهر شود .دستگاه فتومتر را روشن کردیم.وطول موج ۵۴۰ نانومتر را روی آن انتخاب نمودیم . دستگاه را بوسیله ماده دارابکین صفر می کنیم به این صورت که در داخل لوله کووت مخصوص  دستگاه فتومترمحلول دارابکین می ریزیم کووت را داخل دستگاه فتومتر قرار می دهیم حالا دستگاه را روی عدد صفر تنظیم میکنیم . محتوی کووت را خالی می کنیم .حالا  محلول لوله تست را داخل کووت می ریزیم کووت را در دستگاه قرار می دهیم.
عددجذب نوری را که دستگاه نمایش می دهد یادداشت میکنیم :
میزان هموگلوبین= جذب نوری تست × غلظت استاندارد

هایپر بیلی روبینمی غیر مستقیم: در این حالت بیلی روبین غیر کنژوگه افزایش میابد. افزایش بیلی روبین غیر کنژوگه در موارد زیر اتفاق میافتد:

1- زردی نوزادان: افزایش بیلی روبین غیر کنژوگه در 3-2 روز ابتدای تولد معمولا به دلیل ناقص بودن مسیر کنژوگاسیون و فعالیت کم آنزیم گلوکورونیداسیون در اغلب نوزادان اتفاق میافتد که معمولا خطر ناک نبوده و بعد از طی چند روز بهبود میابد ولی چنانچه در برخی موارد میزان بیلی روبین افزایش شدید داشته باشد احتمال عبور بیلی روبین از سد خون- مغزی و ورود به سلولهای مغزی و ایجاد عارضه کرینکتروس میشود که عقب ماندگی ذهنی و اختلالات حرکتی از پیامدهای این حالت میباشند. بنابراین در این موارد به منظور جلوگیری از ایجاد این عارضه لازم  است خون نوزاد تعویض شود. همچنین یکی دیگر از موارد افزایش بیلی روبین در نوزادان ناسازگاریهای خونی بین مادر و نجنین در زمان بارداری میباشد. به عنوان مثال مادر با -Rh در صورت داشتن جنین با +Rh بر ضد اریتروسیتهای جنین آنتی بادی ساخته که این آنتی بادی ها از طریق جفت وارد خون جنین شده و باعث تخریب گلبولهای قرمز و افزایش بیلی روبین میشود.

2-سندرم ژیلبرت: این سندرم یک سندرم مادر زادی میباشد که در 5٪ از افراد دیده میشود. در این موارد معمولا فعالیت آنزیم گلوکورونیداسیون به میزان کمی از حالت طبیعی کمتر میباشد  و در نتیجه میزان بیلی روبین غیر کنژوگه افزایش میابد که البته در این بیماران میزان بیلیروبین توتال از 5/3-3 تجاوز نکرده  که قسمت عمده آن نیز بیلی روبین غیر کنژوگه میباشد و بیلی روبین کنژوگه به دلیل سلامت کبد در محدوده نرمال قرار دارد. همچنین گفته میشود که در این گروه از بیماران بیلی روبین غیرکنژوگه به دنبال شرایطی مانند استرس، عفونتها، و کاهش کالری مصرفی افزایش میابد. این بیماری بیماری خطرناک و مشکل سازی نبوده و معمولا به صورت تصادفی تشخیص داده میشود.

3- آنمی های همولیتیک: در این گروه نیز به دلیل تخریب پیش از موعد و زیاد اریتروسیتها میزان بیلی روبین غیرکنژوگه افزایش میابد.

4-سندرم کریگلر نجار: این سندرم مادر زادی به 2 تیپ 1و 2 تقسیم میشود. در تیپ 1 آنزیم گلوکورونیداسیون وجود نداشته و بنابراین میزان بیلی روبین توتال افزایش شدید داشته که 100٪ آن را بیلی روبین غیرکنژوگه تشکیل میدهد. معمولا این بیماران در ابتدای تولد فوت میکنند ولی در تیپ 2 میزان کمی از آنزیم فوق وجود دارد و بنابراین میزان بیلی روبین غیر کنژوگه نسبت به حالت قبل کمترمیباشد ولی در این بیماران باز به دلیل بالا بودن این فرم بیلی روبین عارضه کرینکتروس دیده میشود. افتراق تیپ 1 از 2 به وسیله مصرف فنوباربیتال امکان پذیر میباشد. مصرف این دارو باعث افزایش فعالیت آنزیم گلوکورونیداسیون و در نتیجه کاهش بیلی روبین غیر کنژوگه میگردد که این حالت در تیپ 2 مشاهده میشود ولی در تیپ 1 مشاهده نمیشود.

هایپر بیلی روبینمی کنژوگه: در این حالت که معمولا به دنبال بیماری های کبدی و صفراوی اتفاق میافتد میزان بیلی روبین کنژوگه افزایش میابد. از جمله مواردی که باعث افزایش این فرم بیلی روبین میشود عبارتند از :

1- بیماری های کبدی شامل سیروزکبدی، تومور و یا آبسه کبد، انسداد داخل کبدی و هپاتیت: در این موارد کبد توانایی نگه داری و دفع بیلی روبین کنژوگه را به داخل صفرا ندارد و بنابراین این بیلی روبین وارد خون شده و از آنجاییکه محلول در آب میباشد از طریق کلیه ها وارد ادرار میشود و در نتیجه رنگ ادرار زرد تیره میشود. در موارد بیماری های کبدی به دلیل کاهش توانایی کبد در کنژوگاسیون بیلی روبین غیر کنژوگه نیز افزایش دارد.

2- بیماری های صفراوی: این گروه شامل انسداد مجاری صفراوی در اثر سنگ های صفراوی و یا تومورهای این ناحیه میباشد. در این گروه بیماری ها کبد مشکلی نداشته و کنژوگاسیون به صورت طبیعی صورت گرفته و بیلی روبین کنژوگه به داخل صفرا دفع میشود ولی صفرا قادر به دفع بیلی روبین به داخل روده نبوده و بنابراین بیلی روبین وارد خون و از آنجا وارد ادرار میشود. در این گروه میتوان گفت که به دلیل سالم بودن کبد بیلی روبین غیرکنژوگه افزایشی ندارد. 

۳- سندرم های مادرزادی روتور و دوبین جانسون

تستها:

برای افتراق تمام بیماری های فوق تستهای زیر به صورت توام انجام میشود:

اندازه گیری بیلی روبین: بیلی روبین توتال و مستقیم اندازه گیری شده و بیلی روبین غیر کنژوگه از تفاضل ایندو به دست میاید.

اندازه گیری آنزیم های AST و ALT و ALP : این آنزیم ها معمولا در هایپربیلی روبینمی کنژوگه افزایش میابد. در موارد بیماری های صفراوی ALP و در بیماری های کبدی معمولا آنزیم های ALT و AST افزایش شدید دارند. همچنین به همراه این آنزیم اندازه گیری آنزیم GGT نیز یک تست مفید برای بررسی بیماری های کبدی میباشد.

تست ادرار به منظور بررسی حضور بیلی روبین و اوروبیلینوژن: در موارد هایپر بیلی روبینمی غیر کنژوگه به ویژه در آنمی های همولیتیک و زردی نوزادی کبد تا حداکثر توان خود بیلی روبین غیر کنژوگه را جذب کرده و بعد از کنژوگاسیون وارد مسیر صفرا و روده میکند بنابراین میزان اوروبیلینوژن ادرار و همچنین استرکوبیلی نوژن مدفوع افزایش میابد. برای بررسی اوروبیلی نوژن بهتر است که درار در ظرف تیره و در ساعت بین 4-2 بعد از ظهر جمع آوری شود و سریع پس از ارسال به آزمایشگاه توسط معرف ارلیخ مورد بررسی قرار گیرد. معرف ارلیخ در صورت حضور اوروبیلی نوژن در ادرار باعث ایجاد رنگ صورتی در ادرار میشود که بر حسب شدت رنگ میزان حضور اوروبیلوژن بررسی میشود. در موارد هایپربیلی روبینمی کنژوگه میزان بیلی روبین ادرار افزایش میابد. میزان بیلی روبین ادرار را از طریق معرف لوگل میتوان بررسی کرد که بیلی روبین در حضور لوگل ایجاد رنگ سبز میکند.

مقادی نرمال:

5/1-3/1  Totall billirubin

Direct billirubi: 0- 0/2

Indirect billirubin: 1- 1/3

  • جهت ارزيابی استئوپروز در بيماران مراجعه کننده، بايد متناسب با وضعيت هر بيمار آزمايش های زير درخواست گردد: CBC ،ESR ،FBS ،Na ،K ،Ca ، P ،Creat ،AST، ALT،Alk-ph ،TSH ،T4 ،25(OH)D3، آلبومين، توتال پروتئين، پروفايل چربي، جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر کلسيم.
  • غلظت آلکالن فسفاتاز ممکن است در بيمارانی که دچار شکستگی های رو به بهبود هستند، بالا باشد. بنابراين بالا بودن آلکالن فسفاتاز به تنهايي در بيمارانی که به تازگی دچار شکستگی شده اند، ارزش تشخيصی محدودی دارد.
  • تستوسترون سرم در مردان مبتلا به استئوپروز بايد اندازه گيری شود، بويژه اگر دچار کاهش ميل جنسی، ناتوانی جنسی و آتروفی بيضه ها شده باشند.
  • PTH در بيماران دچار هيپرکلسمی، هيپرکلسيوری، سابقه سنگ کليه يا استئوپنی بايد اندازه گيری شود.
  • در صورتيکه بيمار آنمی غير قابل توجيه، کاهش وزن، هيپرکلسمی، نارسايي کليه به همراه سديمان ادراری غير فعال داشته باشد، بايد مالتيپل ميلوم را در نظر داشت و الکتروفورز پروتئينهای ادرار و سرم توصيه می شود.
  • ماركرهاي بيوشيميايي بازچرخش استخوان در تشخيص استئوپروز يا انتخاب بيماران براي انجام BMD،‌ نقش ندارند.

سطوح بالای AST سرم به دنبال انفارکتوس میوکارد(MI) حاد و صدمه کبد یافت می شود.6تا10 ساعت بعد از یک MI   حاد، AST از عضله قلب به بیرون تراوش نموده و در مدت 48-24 ساعت بعد از انفارکتوس به اوج خود می رسد.سطح AST سرم 6-4 روز بعد اگر انفارکتوس دیگری وجود نداشته باشد به سطح طبیعی باز می گردد.AST سرم معمولا با سایر انزیم های قلبی(کراتین کیناز) ، لاکتات دهیدروژناز  مقایسه می شود.

در بیماریهای کبد ، سطح سرمی آن تا 10 برابر یا بیشتر افزایش می یابد و برای مدت زمان طولانی تری بالا باقی می ماند.

اهداف:

-         تعیین وجود AST بالای سرم ، آنزیمی که عمدتا در عضله قلب و کبد یافت می شود و ضمن MI حاد و آسیب کبد افزایش می یابد.

-         - مقایسه نتایج AST  یا CK و LDH  برای تشخیص MI حاد

مشکلات بالینی:

کاهش سطح: حاملگی ، کتواسیدوز دیابتی-تاثیر دارو:سالیسیلات ها

افزایش سطح:MI حاد، هپاتیت ، نکروز کبد ، بیماریهای عضلانی_اسکلتی و تروما.پانکراتیت حاد ، سرطان کبد ، آنژین صدری شدید، ورزش شدید،تزریقات داخل عضلانی-تاثیر دارو:آنتی بیوتیک ها(آمپی سیلین ، کاربنی سیلین ، کلیندامایسین ، کلوگزاسیون ، اریترومایسین ،جنتامایسین ، لنکومایسین ، نفسیلین، اگزاسیلین ، تتراسایکلین)، ویتامین ها ( اسیدفولیک ، پیریدوکسین ، ویتامین A ) ، مخدرها ( کدئین ، مورفین،مپریدین)، داروهای کاهش دهنده فشار خون بالا( متیل دوپا؛کوانیتیدین) ،میترامایسین ، فرآورده های دیژیتال ، کورتیزون ،فلورازپام ، ایندومتاسین ، ایزونیازید ، ریفامپین، ضد بارداری های خوراکی ، سالیسیلات ها ، تئوفیلین.

عوامل موثر بر نتایج آزمایشگاه :

-         تزریقات داخل عضلانی می توانند سطح AST سرم را افزایش دهند.

-         همولیز نمونه خون می تواند بر نتایج آزمایشگاه تاثیر بگذارد.

-         داروهای افزایش دهنده سطح AST  سرم ( به تاثیر دارو در بالا نگاه کنید) می توانند بر نتایج تست تاثیر بگذارند.

-         سالیسیلت ها ممکن است سبب سطوح سرمی مثبت کاذب یا منفی کاذب شوند.

مقادیر مرجع   SGOT:

بالغین: محدوده حد واسط : 38-8 U/L ، مقادیر افراد مونث ممکن است به طور جزئی از مقادیر افراد مذکر پایین تر باشد.ورزش مقادیر را افزایش می دهد.

کودکان:

نوزادان: 4برابر سطح طبیعی

کودکان:همانند بالغین

سالمندان: به طور جزئی بالاتر از مقادیر بالغین.